Τέμπη: Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ρίχνει φως στην σιδηροδρομική τραγωδία – Τι ακριβώς συνέβη την μοιραία νύχτα

Το χρονικό της σιδηροδρομικής τραγωδίας στα Τέμπη παρουσίασε σήμερα (27/02/2024) ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ σε μια εκτενή παρουσίαση.

Το 178 σελίδων πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, δόθηκε στη δημοσιότητα και περιγράφει με κάθε λεπτομέρεια το τι συνέβη στην μοιραία νύχτα στα Τέμπη και πως οδηγηθήκαμε στο χειρότερο σιδηροδρομικό δυστύχημα που γνώρισε ποτέ η χώρα μας.

Το συμπέρασμα, το οποίο αποτυπώνεται σε 4 σελίδες, από τις συνολικά 178 του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αναφέρεται σε μια σειρά από ανθρώπινα λάθη, ελλείψεις και παραλείψεις καθώς και σε διαχρονικές παθογένειες, τόσο σε επίπεδο σχεδιασμού, όσο και υποδομών.

Για την πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε μετά τη σύγκρουση των τρένων διατυπώθηκε πως οφείλεται σε άγνωστης προέλευσης καύσιμο, ενώ στο «δια ταύτα» από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜΑ αναλύεται τι ακριβώς συνέβη τα Τέμπη.

Το κείμενο των τελικών συμπερασμάτων διαιρείται στις εξής ενότητες:

5.1. Περίληψη και συμπεράσματα της ανάλυσης.
5.1.1. Άμεσο αίτιο.
5.1.2. Αιτιώδεις παράγοντες.
5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες.
5.1.4. Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών του δυστυχήματος.
5.1.5. Παρατηρήσεις ασφαλείας.
5.1.6. Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών.
5.2. Μέτρα που ελήφθησαν μετά το ατύχημα και σχετίζονται με τα συμπεράσματά μας και συστάσεις
5.3. Πρόσθετες παρατηρήσεις.

Ο ΕΔΟΑΣΑΑΜ προσπαθεί να δώσει απαντήσεις σε όλα τα ζητήματα όπως τα αίτια της έκρηξης και τη δημιουργία της πυρόσφαιρας, το τι συνέβη στον τόπο της τραγωδίας μετά από το δυστύχημα καθώς και τις ευθύνες των εμπλεκομένων φορέων.

Ωστόσο, ο ΕΔΟΑΣΑΑΜ τονίζει ότι για ορισμένες από τις παραμέτρους του τραγικού δυστυχήματος χρειάζονται περαιτέρω έρευνες.

5. Συμπεράσματα

5.1. Περίληψη και συμπεράσματα της ανάλυσης

631 Η θέση των κλειδιών στο σημείο 118 A/B, η οποία λησμονήθηκε και δεν άλλαξε όπως έπρεπε, με ευθύνη του άπειρου σταθμάρχη, είναι το πλέον πιθανό σενάριο, το οποίο εξηγεί την μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και του εμπορευματικού συρμού 63503.

Το γεγονός ότι ο προαναφερθείς άπειρος σταθμάρχης εργαζόταν μόνος του στο σταθμαρχείο της Λάρισας, οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη γραμμή καθόδου.

Επιπλέον, οι μηχανοδηγοί των ως άνω αμαξοστοιχιών δεν αξιοποίησαν το περιθώριο ενδεχόμενης αμφισβήτησης (potential barrier) και δεν αντέδρασαν, όπως συμβαίνει ενίοτε, σε αντιφατικές και αντικρουόμενες πληροφορίες, ανάμεσα στη θέση των κλειδιών και των αδειών διέλευσης που τους χορηγούνται από το σταθμαρχείο.

5.1.1. Άμεσο αίτιο

632 Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 ήταν δυνατόν να συμβεί επειδή και οι δύο συρμοί κινούνταν προς αντίθετες κατευθύνσεις, στην ίδια διαδρομή καθόδου, ανάμεσα στους σταθμούς Λάρισας και Νέων Πόρων.

5.1.2. Αιτιώδεις παράγοντες

633 Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για την αμαξοστοιχία IC-62, δηλαδή να εκκινήσει από τον σταθμό Λαρίσης με κατεύθυνση προς βορρά, προς τους Νέους Πόρους. Αυτό θα συνέβαινε εάν τα κλειδιά είχαν τοποθετηθεί στις σωστές θέσεις.

Αντιθέτως, ο σταθμάρχης Λάρισας αλλάζει χειροκίνητα θέσεις στα κλειδιά. Αλλά όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τα κλειδιά του σημείου 118 A/B στην «κυρίως» θέση. Έτσι, κατηύθυνε τον συρμό IC-62 στη γραμμή καθόδου. Το λάθος περνά απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

634 Η έρευνα εντόπισε μια σειρά από παράγοντες οι οποίοι μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν όριζε κατεύθυνση για το τρένο IC-62:

α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των τρένων, και οι οποίες μπορούν να «αναγνωστούν» από τους υπεύθυνους στο σταθμαρχείο, είναι περίπλοκες, βρίσκονται σε διάφορα σημεία, ενώ συμπληρώνονται από επιπρόσθετες χειρόγραφες σημειώσεις, σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από πολλούς εκ των εργαζομένων σε σταθμαρχεία, η αποκρυπτογράφηση όλων των πληροφοριών δεν είναι κάτι προφανές για τους αρχάριους σταθμάρχες. (4.2.1.2). Επειδή δεν είχαν ήδη συμπεριληφθεί όλες οι ενότητες στον πίνακα ελέγχου και ορισμένες από αυτές αφορούσαν σε λειτουργίες που είχαν προσωρινά διακοπή, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62, αφ’ ότου θα περνούσε τα κλειδιά στο σημείο 118 A/B το απόγευμα του ατυχήματος (4.2.2).

β. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στη φάση της πρακτικής εφαρμογής των συγκεκριμένων, επιχειρησιακών εντολών για τον συγκεκριμένο πίνακα ελέγχου που επρόκειτο να χρησιμοποιήσουν σε πραγματικές συνθήκες εργασίας (4.2.1.3).
γ. Ενώ αρκετοί συνάδελφοί του άπειρου σταθμάρχη Λαρίσης, οι οποίοι προσελήφθησαν ταυτόχρονα με εκείνον, αναφέρονται σε μια περίοδο 1-1,5 έτους προτού αποκτηθεί αυτοπεποίθηση στους χειρισμούς κατά την εκτέλεση των απαιτούμενων καθηκόντων, ο σταθμάρχης που βρίσκονταν σε υπηρεσία στον σταθμό Λαρίσης τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία μικρότερη του ενός μήνα (4.2.1.5).

δ. Μολονότι η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρείται πιο περίπλοκη, και η κεντρική διεύθυνση είχε εκδώσει επανειλημμένως οδηγίες προς τους σταθμάρχες να χρησιμοποιούν συστηματικά τους αυτοματισμούς για τον καθορισμό των διαδρομών, μέσω των πλήκτρων στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να αποτελεί συνήθη πρακτική το να χρησιμοποιούν οι σταθμάρχες αμφότερες τις μεθόδους, ήτοι την αυτόματη και τη χειροκίνητη (4.2.1.4).

ε. Η νυχτερινή βάρδια στο σταθμό Λαρίσης έχει προγραμματιστεί έτσι ώστε να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια στατική ερμηνεία των εργασιών, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο δυναμικός χαρακτήρας των δραστηριοτήτων που θα πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).

στ. Μια σειρά από τεχνικές αστοχίες και δυσλειτουργίες, κάποιες συγκεκριμένες για εκείνη την ημέρα, καθώς και άλλες προϋπάρχουσες επί αρκετές εβδομάδες προηγουμένως -ή ακόμη και από προηγούμενα χρόνια- δημιούργησαν μια κατάσταση στην οποίαν οι σταθμάρχες της Λάρισας αναγκάστηκαν να εκτελέσουν μια σειρά πρόσθετων ενεργειών, σε σύγκριση με τη συνήθη κατάσταση αναφοράς, όταν δεν υπάρχουν έκτακτα περιστατικά (3.8.1).

ζ. Σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας την απογευματινή βάρδια της 28/02/2023 απαρτιζόταν από έναν εξαιρετικά υψηλό αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και συνεννοήσεις με πολλούς διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών, οι οποίες δεν σχετίζονται ή σχετίζονται εμμέσως μόνο με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων συνέβαλε επίσης στην αύξηση του συνολικού φόρτου εργασίας (4.2.1.8).

η. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό Λαρίσης και το τμήμα με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που πρέπει να χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας, είναι χωροθετημένοι και εγκατεστημένοι κατά τρόπον ώστε να καθίσταται αδύνατο το να εκτελεστούν δύο ενέργειες ταυτοχρόνως (245).

θ. Την τελευταία μισή ώρα πριν καθορίσει το δρομολόγιο για το τρένο IC-62, ο σταθμάρχης Λάρισας διέπραξε ένα σφάλμα, στην επιλογή της διαδρομής για την είσοδο του συρμού 2597 στο σταθμό. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος, ανάγκασε τον σταθμάρχη να αφοσιωθεί πλήρως σε αυτό το ζήτημα, για ένα διάστημα τουλάχιστον 6 λεπτών, επιβαρύνοντας περαιτέρω τον φόρτο εργασίας του (224).

ι. Θεωρείται αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με το τρένο 2597) και τα επακόλουθά του, προξένησαν πρόσθετο συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, κρατώντας το μυαλό του απασχολημένο και δημιουργώντας έναν επιπλέον λόγο ανησυχίας (4.2.1.10).

635 Η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62 να περάσει το σήμα ένδειξης στάσης LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Σε αυτή την παράλειψη, ο σταθμάρχης δεν αντέδρασε, αφήνοντας σε αβεβαιότητα το πώς αντελήφθησαν την άδεια διέλευσης οι μηχανοδηγοί της IC-62. Διότι θα μπορούσε να εκληφθεί ότι, εμμέσως και σιωπηρά, ο σταθμάρχης υποδείκνυε αναχώρηση προς Λάρισα από την τροχιά ανόδου για την IC-62 (4.2.3).

636 Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες, οι οποίοι συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη Λάρισας, η έρευνα εντόπισε ορισμένες παραμέτρους οι οποίες ενδεχομένως επηρέασαν την πρακτική επικοινωνίας:

α. Αποτελούσε συνήθη πρακτική το να μην χρησιμοποιείται γραπτή οδηγία (μέσω του εντύπου «1001») για την χορήγηση άδειας στα τρένα που εκκινούσαν από τη Λάρισα προς βορρά. Μολονότι ο κανονισμός επιτρέπει το μήνυμα αυτό να περνά μέσω προφορικής επικοινωνίας, και ενώ αμφότερες οι μέθοδοι είναι εγκεκριμένες, η προφορική είναι πιο απλή αλλά ευάλωτη σε σφάλματα, ενώ η γραπτή είναι πιο αξιόπιστη -αν και προϋποθέτει μεγαλύτερη προσπάθεια (εξού και αποφεύγεται) (253).

β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά ανοργάνωτη, συχνά χωρίς υποχρέωση επιβεβαίωση λήψης, με ανταλλαγή αριθμού τηλεγραφήματος (261) κ.λπ.

γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως ορίζεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν είναι εναρμονισμένη με τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιου είδους επικοινωνίες (257).

δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοιχτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες, ανάμεσα στο προσωπικό της αμαξοστοιχίας και το τοπικό τεχνικό προσωπικό στους διάφορους σταθμούς. Ωστόσο, το VHF δεν επιτρέπει άμεση επαφή, σε βάση ένας προς έναν, μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια (254).

ε. Κανένα εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχων ή λεπτομερείς οδηγίες λειτουργιών) δεν είναι διαθέσιμο για τους σταθμάρχες, έτσι ώστε να υποστηρίζοται επαρκώς ότι οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια των τρένων είναι δομημένες και έχουν την απαιτούμενη ποιότητα (256).

στ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφο που στεκόταν στην πλατφόρμα της Λάρισας, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά την εντολή αναχώρηση στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).

ζ. Η μακρά εμπειρία και η, όπως μαρτυρείται, βεβαιότητα του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να έχουν επηρεάσει την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του μηχανοδηγού (265), όσο και του σταθμάρχη Λάρισας (270) να εκφράσουν ανοιχτά τυχόν επιφυλάξεις, εντοπίζοντας ασυνήθιστα στοιχεία.

637 Η ανυπαρξία μέσων απευθείας επικοινωνίας σχετικής με την ασφάλεια, μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών, σε συνδυασμό με την απαρχαιωμένη μεθοδολογία που τελούσε εν ισχύι στη φάση της διερεύνησης των μηνυμάτων που ανταλλάγησαν, ήδη μεσούσης της έρευνας για το δυστύχημα, ώθησε τον EOΔΑΣAAM να εκδώσει επείγουσα σύσταση ασφαλείας για το ζήτημα αυτό (6.1.1) τον Ιούνιο του 2024, χωρίς να περιμένει το πέρας της έρευνας.

638 Παρόλον ότι θα ανέμενε κανείς οι μηχανοδηγοί να σταματήσουν μπροστά από το κλειδί και να καλέσουν τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς και ξεκάθαρες οδηγίες, δεν υπάρχει ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των κλειδιών, η οποία δεν ήταν συμβατή με την άδεια διέλευσης που είχαν λάβει από τον σταθμάρχη Λάρισας (4.2.4).

639 Η έρευνα εντόπισε μια σειρά παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν τις ενέργειες των μηχανοδηγών κατά τη διέλευση από τα κλειδιά στο σημείο 118:

α. Η κίνηση στην αντίθετη γραμμή και η λειτουργία μονής τροχιάς δεν αποτελούσε εξαίρεση. Μάλιστα, λίγο πριν το δυστύχημα, στο τμήμα Παλαιοφάρσαλο-Λάρισα, το τρένο IC-62 κινούνταν στην αντίθετη γραμμή, αυτή της καθόδου (274).

β. Η καθυστέρηση διάρκειας 48 λεπτών στη φάση της αναχώρησης από το σταθμό Λαρίσης, ενδέχεται να επηρέασε την κατανόηση της θέσης άλλων αμαξοστοιχιών από τον μηχανοδηγό της IC-62 (277).

γ. Αν και πολλά γεγονότα συνάδουν με το αντίθετο, εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα, οι μηχανοδηγοί της IC-62 να υπέθεσαν ότι το τμήμα μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων λειτουργούσε ακόμη σε μονή τροχιά, μέσω της γραμμής καθόδου, όπως είχε συμβεί νωρίτερα εκείνη την ημέρα (275, 276).

5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες

640 Ο κλάδος των ελληνικών σιδηροδρόμων υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στο τέλος του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Στις συνθήκες αυτές οφείλονται οι κακοσυντηρημένες, όλο και πιο υποβαθμισμένες υποδομές, η δομική έλλειψη προσωπικού, το οποίο θα μπορούσε να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Από την κατάσταση αυτή, το ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει ως τις αρχές του 2023 (3.8.2).

641 Ο ΟΣΕ δεν εκτελεί προληπτική συντήρηση των στοιχειωδών λειτουργικών στοιχείων του που αφορούν στον έλεγχο, τη διοίκηση και τη σηματοδότηση. Οι παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν παρατηρούνται αστοχίες σε (κρίσιμης σημασίας) στοιχεία -ακόμη και για project ανανέωσης τα οποία έχουν εν μέρει εφαρμοστεί (4.2.11).

642 Για τους μηχανοδηγούς, οι οποίοι έρχονται καθημερινά αντιμέτωποι με αλλαγές, εξαιτίας εργασιών επισκευής ή/και βλάβες στοιχείων του μηχανισμού, απαιτείται αυξημένη και συνεχής εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ευσυνειδησίας.

643 Ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις αρμοδιότητες των σταθμαρχών δεν διασφαλίζει ότι αυτοί είναι επαρκείς για θέματα ασφαλείας, για τα οποία όμως είναι αυτοί υπεύθυνοι:

α. Η βασική εκπαίδευση των σταθμαρχών είναι προσανατολισμένη στη θεωρία (290).

β. Δεν παρέχονται στοιχεία για την ανάπτυξη των απαραίτητων μη τεχνικών δεξιοτήτων (291).

γ. Δεν υπάρχει καμία διασφάλιση ότι η πρακτική εκπαίδευση είναι επαρκής για την απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων, ώστε οι σταθμάρχες να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια υπό όλες τις συνθήκες (295).

δ. Δεν υπάρχει δομημένη πρωτοβουλία για τη διασφάλιση της συνεχούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών, ώστε να το διατηρούν ή/και να βελτιώνουν τις δεξιότητές τους (4.2.6.3).

644 Καμία συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης, για κανέναν από τους σταθμάρχες δεν πραγματοποιήθηκε στις αρχές του 2023. Ο ΟΣΕ τελούσε σε άγνοια για το εάν οι σταθμάρχες εμφάνιζαν μειωμένες ικανότητες εκτέλεσης ενεργειών που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.7).

645 Ο ΟΣΕ δεν λαμβάνει υπόψη την ανάγκη ενσωμάτωσης Ανθρώπινων και Οργανωτικών παραγόντων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να πιέζονται πέρα από τα αποδεκτά ως βιώσιμα ανθρώπινα όρια, για το προσωπικό που καλείται να εκτελέσει τα απαιτούμενα καθήκοντα, καθώς και για τον εξοπλισμό, το περιβάλλον εργασίας κ.λπ. (4.2.8).

646 Η πρόσληψη μεγάλου αριθμού σταθμαρχών στα μέσα του 2022 δεν εξετάστηκε ποτέ, από την άποψη της ασφάλειας, ως μια σημαντική μεταβολή (4.2.6.1). Παρόμοιο εύρημα αναδείχθηκε κατά τη διερεύνηση του δυστυχήματος και για την ενσωμάτωση των πινάκων ελέγχου. Σε γενικές γραμμές, η διαχείριση κινδύνων και αλλαγών στον ΟΣΕ δεν περιλαμβάνεται στα καθήκοντα ενός διευθυντή υποδομών. Η σχέση με τις επιχειρησιακές δραστηριότητες είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη και ελάχιστα κατανοητή (4.2.12). Κυριαρχεί η πεποίθηση ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Μόνο πρόσφατα, για πρώτη φορά, μπορεί να παρατηρηθεί μια προσπάθεια διαχείρισης κινδύνων.

647 Η δυνατότητα του ΟΣΕ, και κατ’ επέκταση ολόκληρου του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα, να αντλήσει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα, και συνεπώς να εφαρμοστούν μέτρα διαρθρωτικής βελτίωσης, τα οποία μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που να υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού, είναι περιορισμένο -αν υπάρχει καν (4.2.16).

648 Η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι είχε θέσει σε εφαρμογή μια διαρκή εκπαίδευση, ειδικά για θέματα επικοινωνιών ασφαλείας επικοινωνίες και σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις) (4.2.13).

649 Η Hellenic Train δεν διαθέτει κανέναν μηχανισμό συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών της, όσον αφορά στην ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.14).

5.1.4. Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών του δυστυχήματος

650 Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν έχουν σχεδιαστεί για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h. Επομένως θα πρέπει να υπάρχουν μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τον περιορισμό της βαρύτητας των συνεπειών. Σε αντίθεση, για παράδειγμα, με την κατάσταση των σιδηροτροχιών, για τις οποίες επιβάλλονται προσωρινοί περιορισμοί ταχύτητας, δεν υπάρχουν κριτήρια ούτε κανόνες ρυθμίσεων από τον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας των συρμών, αναλόγως της κατάστασης του συστήματος σηματοδότησης (438).

651 Με βάση τις παρατηρήσεις που θα μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός των οχημάτων προκάλεσε τη δημιουργία και την εξάπλωση της τεράστιας πυρόσφαιρας η οποία προέκυψε μετά από την πρόσκρουση, και εν συνεχεία προκάλεσε τις μετέπειτα αναφλέξεις. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Οι προσομοιώσεις, ωστόσο, υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.

652 Μένει να αξιολογηθεί εάν καλύτερα υλικά επιβραδυντικά πυρκαγιάς θα μπορούσαν να είχαν διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης, για τα θύματα που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και στη συνέχεια έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

653 Λαμβάνοντας υπόψιν, αφ’ ενός τα αποτελέσματα της Έρευνας Ψυχολογικών Επιπτώσεων (4.6.3.5) και αφ’ ετέρου το επίπεδο ετοιμότητας του Σχεδίου για το συγκεκριμένο περιστατικό (575), συμπεραίνουμε ότι υπήρχε/υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών που σχετίζονται με το PTSD (Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες), ειδικά για όλους εκείνους που δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν 22 άτομα σε επίπεδο από «σοβαρό» και άνω (πάνω από το ¼ του δείγματος της έρευνας).

5.1.5. Παρατηρήσεις ασφαλείας

654 Μολονότι πρόκειται για στοιχεία που δεν άπτονται των αιτίων του δυστυχήματος ή της σοβαρότητας των συνεπειών, η διερεύνηση του δυστυχήματος έχει εντοπίσει τα ακόλουθα, πρόσθετα ζητήματα, τα οποία σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση των περιστατικών στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.

655 Στην πράξη δεν υπήρξε επιχειρησιακός συντονισμός των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο του δυστυχήματος: Δεν υπήρξε κάποια δομή κεντρικής διεύθυνσης, δεν διορίστηκε ρητώς Γενικός Διευθυντής Επιχειρήσεων και καθεμία από τις διαφορετικές υπηρεσίες (Αστυνομία, Πυροσβεστική Υπηρεσία, Πολιτική Προστασία) εξακολούθησαν να διευθύνονται αυτόνομα από τους αντίστοιχους ανώτερους αξιωματικούς.

656 Αυτό είχε ως αποτέλεσμα, ιδιαιτέρως, το να μην εκτελεστεί σωστή χαρτογράφηση της υπό διερεύνησιν περιοχής του δυστυχήματος. Αυτό οφείλεται, εν μέρει στην περιορισμένη κατανόηση του τι απαιτείται για μια χαρτογράφηση τέτοιου είδους, προκειμένου τα αποτελέσματά της να αξιοποιηθούν από την περαιτέρω έρευνα, η οποία μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση των συνθηκών ασφαλείας στους σιδηροδρόμους. Η σύγχυση γύρω από το ποιος είναι τελικά υπεύθυνος για μια χαρτογράφηση αυτού του τύπου σε περίπτωση σιδηροδρομικού δυστυχήματος, με διαδοχικές πυρκαγιές, συνέβαλε επίσης στην ελλιπή έρευνα.

657 Επίσης σε στρατηγικό επίπεδο, και παρά το γεγονός ότι διεξήγαγε δύο συντονιστικά συμβούλια, φαίνεται ότι κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, τις δικές της πρωτοβουλίες και το δικό της προσωπικό, χωρίς καμία αλληλεπίδραση με τις υπόλοιπες, σε οργανωτικό επίπεδο.

658 Υπήρξε έλλειψη γνώσης για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» σε πολλές από τα υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν γίνει ποτέ ασκήσεις προετοιμασίας για τη συντονισμένη εφαρμογή του Σχεδίου αυτού σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε καμία πρωτοβουλία ώστε να εξαχθούν διδάγματα από την εμπειρία του δυστυχήματος στα Τέμπη.

659 Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για την περαιτέρω διερεύνηση, εμφανίζει αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια ζωτικής σημασίας, ενδεχομένως, πληροφοριών, που θα οδηγούσαν στην κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του δυστυχήματος -και, τελικά, στη βελτίωση της ασφάλειας στο σιδηροδρομικό δίκτυο.

5.1.6. Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών

660 Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, στην Ελλάδα δεν είχε θεσμοθετηθεί Εθνικός Ανακριτικός Φορέας, ο οποίος να ενεργοποιείται και να διερευνά, ως ανεξάρτητη αρχή, σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα σε ολόκληρο τον κλάδο από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα (375). Αυτό ενισχύεται από την ευρύτερα καθιερωμένη πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού δικτύου, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση στους κανονισμούς, χωρίς υποστηρικτικό εξοπλισμό ή συστήματα προστασίας.

661 Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας Σιδηροδρόμων ή αλλιώς η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), κατά την έκδοση της άδειας ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν προσδιόρισαν τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας (4.2.19.2). Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες, κατά την πρακτική εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφαλείας του ΟΣΕ, εντοπίστηκαν αργότερα, στη φάση της εποπτείας και επισημάνθηκαν στον ΟΣΕ, έτσι ώστε να προχωρήσει σε διορθωτικά μέτρα, χωρίς αυτό όμως να οδηγήσει σε κάποια αισθητή αλλαγή.

662 Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από τη διαπίστωση ότι η ικανότητα εποπτείας της ΡΑΣ είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη, οδηγώντας σε κατάσταση όπου η ΡΑΣ δεν έχει αναπτύξει μια πλήρη, αρκετά τεκμηριωμένη άποψη για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος (4.2.19.3).

663 Όταν ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων (ERA) χορήγησε το πιστοποιητικό ασφαλείας στην Hellenic Trains, εξέφρασε (μη δεσμευτικούς) αλλά ουσιώδεις προβληματισμούς, οι οποίοι θα έπρεπε να επιλυθούν ώστε να βελτιωθεί το σύστημα διαχείρισης ασφαλείας. Στους προβληματισμούς αυτούς περιλαμβανόταν ένα ζήτημα σχετικό με τη στρατηγική που θα έπρεπε να ακολουθηθεί για την παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανισμών ασφαλείας. Το θέμα αυτό δεν επιλύθηκε ούτε 18 μήνες μετά από την πιστοποίηση και κάθε έννοια επείγοντος μοιάζει να έχει χαθεί εκ μέρους της Hellenic Trains και της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία είναι επιφορτισμένη με την εφαρμογή των διορθωτικών ενεργειών. Ένας από τους κύριους παράγοντες οι οποίοι μπορούν να εξηγήσουν αυτή την ολιγωρία, σε συνδυασμό με την ανεπαρκή κατανόηση του τι απαιτείται, αποτελεί το 5ετες περιθώριο που προβλέπεται από το πιστοποιητικό (4.2.20.1). Σε αυτά προστίθεται και η ήδη διαπιστωμένη έλλειψη επαρκούς εποπτείας από τη ΡΑΣ, η οποία εκ των πραγμάτων δεν είναι σε θέση να εντοπίσει μείζονες περιπτώσεις μη-συμμόρφωσης προς τις υποδείξεις, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν την απόδοση σε ό,τι αφορά στην ασφάλεια ή και να προξενήσουν σοβαρούς κινδύνους (393).

664 Στο πλαίσιο διαδοχικών ελέγχων που διενήργησε ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων το 2019 και το 2022 εντοπίστηκαν ζητήματα σε σχέση με το κατά πόσον η ΡΑΣ είναι σε θέση να επιτελεί με τη ζητούμενη επάρκεια το εποπτικό της έργο. Οι παρεπόμενες διορθωτικές ενέργειες, οι οποίες ανελήφθησαν από τον ERA (4.2.20.2) από κοινού με την (4.2.21) δεν οδήγησαν σε ταχείες βελτιώσεις στις πρακτικές εποπτείας της ΡΑΣ. Περαιτέρω, χρειάστηκαν σχεδόν 5 χρόνια από τη στιγμή που διαπιστώθηκαν οι περιπτώσεις μη-συμμόρφωσης με τους κανονισμούς, προτού γίνουν προσπάθειες προκειμένου οι απαιτήσεις της ΕΕ να εφαρμοστούν και εν τέλει να υπάρξει ένα αποτελεσματικό σώμα διερεύνησης των σιδηροδρόμων (414).

665 Ενώ η Εθνική Αρχή Ασφάλειας Σιδηροδρόμων, δηλαδή η ΡΑΣ, μπορεί σποραδικά να εντοπίζει κάποια ζητήματα ασκώντας τα καθήκοντα των επιθεωρήσεων ή την εκτέλεση συγκεκριμένων καθηκόντων, δεν υπάρχει συνέχεια σε ευρωπαϊκό επίπεδο, γύρω από την επαρκή εφαρμογή των επιχειρησιακών κανόνων οι οποίοι καθορίζονται σαφώς από τη νομοθεσία της ΕΕ και, ως εκ τούτου, δεν μπορούν να εκλαμβάνονται σαν εθνική νομοθεσία.

5.2. Μέτρα που ελήφθησαν μετά το ατύχημα και σχετίζονται με τα συμπεράσματά μας και συστάσεις

666 Στην τελική φάση της έρευνας ζητήθηκε από τους κύριους εμπλεκόμενους να παρουσιάσουν μια επισκόπηση των μέτρων τα οποία έχουν ήδη ληφθεί από τότε που συνέβη το δυστύχημα στα Τέμπη, σε ό,τι αφορά στη δική τους συμβολή στη βελτίωση του σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα. Μας παραδόθηκε ένας σχετικά ολοκληρωμένος κατάλογος των μέτρων που έχουν ληφθεί από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών, τη ΡΑΣ, τον ΟΣΕ και τη Hellenic Train. Τα πιο σημαντικά στοιχεία από αυτούς τους καταλόγους, στοιχεία που αφορούν άμεσα στη βελτίωση της διαχείρισης των υποκείμενων παραγόντων που προσδιορίζονται στην παρούσα έκθεση, περιγράφονται ακολούθως.

667 Το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών έχει ξεκινήσει μια εκτεταμένη εκστρατεία για την αναβάθμιση, την ανανέωση και σε ορισμένες περιπτώσεις την επέκταση της υπάρχουσας σιδηροδρομικής υποδομής. Συμπεριλαμβανομένης την προσαρμογή του συστήματος σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης, καθώς και την εγκατάσταση του αυτόματου συστήματος ασφαλείας για τους σιδηροδρόμους ETCS. Αν και θα χρειαστούν αρκετά χρόνια για τα συγκεκριμένα έργα, τα οποία θα πρέπει να υλοποιηθούν ολοκληρωμένα, η όλη προσπάθεια -όταν αυτή επανεκκινήσει και συνεχιστεί- θα συμβάλει στο να επανέλθει η ελληνική σιδηροδρομική υποδομή σε μια κατάσταση που να επιτρέπει την κανονική λειτουργία του δικτύου.

668 Επιπλέον, απαντώντας στα πορίσματα ενός ελέγχου σχετικά με το κατά πόσον εφαρμόζεται και τηρείται η νομοθεσίας της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων στην Ελλάδα, κατόπιν διαβουλεύσεων και σε συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, καταστρώθηκε Σχέδιο Δράσης από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, στην οποίαν η Ελλάδα υποβάλλει αναφορές σε διμηνιαία βάση, αναγνωρίζει σε δελτίο τύπου της 16/12/2024, το οποίο επισυνάπτεται σε επιστολή για την επίσημη ενημέρωση της Ελλάδας, ότι «σημειώνεται ικανοποιητική πρόοδος στην εφαρμογή αυτού του Σχεδίου Δράσης». Παρόλον ότι «οι παρεκκλίσεις από την εφαρμογή της Οδηγίας για την Ασφάλεια εξακολουθούν να υφίστανται». Το ίδιο Σχέδιο Δράσης προσεγγίζει εν μέρει ορισμένους από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι προσδιορίζονται επίσης στην παρούσα έκθεση:

α. Η δημιουργία νέου, ενιαίου δημόσιου φορέα, ο οποίος θα συμπεριλαμβάνει τον ΟΣΕ, την ΕΡΓΟΣΕ και εν μέρει τη ΓΑΙΑΟΣΕ, με στόχο τη διευθέτηση των κενών ή/και των επικαλύψεων, σε ό,τι αφορά στις αρμοδιότητες μεταξύ των φορέων που λειτουργούν σήμερα, καθώς και την έλλειψη άμεσου και αποτελεσματικού συντονισμού.

β. Υπογραφή σύμβασης μεταξύ ΟΣΕ και Ελληνικού Δημοσίου για αύξηση της ετήσιας χρηματοδότησης από 45 σε 75 εκατ. ευρώ και τον καθορισμό των υποχρεώσεων και δικαιωμάτων αμφοτέρων των πλευρών.

γ. Ενίσχυση της στελέχωσης του αναμορφωμένου ΟΣΕ, ΡΑΣ, ΕΟΔΑΣΑΑΜ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, όπως εγκρίθηκε με τον Νόμο 5167, ο οποίος ψηφίστηκε το Δεκέμβριο του 2024.

δ. Την εκπόνηση Στρατηγικού και Επιχειρησιακού Σχεδίου, αλλά και Επενδυτικού Πλάνου για την ανάπτυξη των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα, σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Τράπεζα Επενδύσεων (ΕΤΕΠ).

ε. Οργάνωση μιας τομεακής πρωτοβουλίας διαχείρισης κινδύνων, με στόχο τη χαρτογράφηση διαδικασιών ασφάλειας και την επισήμανση κρίσιμων προβλημάτων.

στ. Η δημιουργία εθνικού φορέα διερεύνησης (EOΔΑΣAAM), με επαρκείς ανθρώπινους και οικονομικούς πόρους, προκειμένου να αναλαμβάνει τη διερεύνηση σοβαρών σιδηροδρομικών ατυχημάτων, σε εντελώς ανεξάρτητη βάση.

ζ. Αποσαφήνιση των αλληλεπικαλυπτόμενων ρόλων και της ευθύνης για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων, μεταξύ της ΡΑΣ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών.

669 Όλοι οι ενδιαφερόμενοι ανέφεραν ότι συμμετείχαν ενεργά στην εκπόνηση του ως άνω Σχεδίου Δράσης του Υπουργείου Μεταφορών και Υποδομών. Εκτός από την επανάληψη των παραπάνω δράσεων, αναφέρθηκαν από όλους και κάποιες μεμονωμένες πρωτοβουλίες ενδιαφερομένων, οι οποίες συμβάλλουν στη βελτίωση των υποκείμενων παραγόντων που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπως προσδιορίστηκαν σε αυτές τις εκθέσεις.

α. Ο ΟΣΕ βρίσκεται σε διαδικασία θέσπισης νέων πρωτοκόλλων για την προφορική και γραπτή επικοινωνία μεταξύ των σταθμαρχών, καθώς επίσης και για τις οργανωτικές και τεχνικές ρυθμίσεις, ώστε να ελέγχεται η εφαρμογή αυτών των πρωτοκόλλων.

β. Επιπλέον, ο ΟΣΕ ανέφερε την τοποθέτηση 300 καμερών, για τη συνεχή παρακολούθηση των τρένων, στις σήραγγες Πλαταμώνα, Τεμπών, Όρθρυος, Καλλιδρόμου και Αγίων Αναργύρων. Η καταγραφή και η παρακολούθηση πραγματοποιούνται σε πραγματικό χρόνο στα Κέντρα Ελέγχου Σήραγγας (ΚΤΣ) Λάρισας και ΣΚΑ.

γ. Η Hellenic Train παρείχε εξειδικευμένη ψυχολογική υποστήριξη στο προσωπικό της, ώστε να επανενταχθεί μετά από το δυστύχημα και συνήψε σύμβαση με εξειδικευμένο ψυχολόγο για τη μελλοντική υποστήριξη των εργαζομένων.

δ. Επιπλέον, η Hellenic Train επένδυσε στην εντατική μετεκπαίδευση μηχανοδηγών και συνοδών τρένων, με στόχο να ενισχυθούν οι δεξιότητές τους. Επίσης δημιουργήθηκε η θέση του Εκπαιδευτή, όρισε διαδικασίες επιλογής μέσω συνεντεύξεων, καθοδήγηση με βάση εγχειρίδια καθώς και συνεχή παρακολούθηση.

ε. Σε συνεργασία με το Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, η Hellenic Trains σχεδίασε επίσης ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για τα στελέχη της με αντικείμενο «Ασφάλεια Σιδηροδρόμων: Αρχές, Διαδικασίες, Συστήματα και Έρευνα – Αντιμετώπιση Περιστατικού» (647).

στ. Τέλος, η Hellenic Trains αναφέρθηκε σε μια σημαντική προσπάθεια που έγινε για την προσαρμογή του τροχαίου υλικού στα συστήματα ETCS και GSM-R.

ζ. Με επιστολές τον Απρίλιο και τον Σεπτέμβριο του 2023, η ΡΑΣ έδωσε εντολή σε όλους τους σιδηροδρομικούς φορείς να αναφέρουν όλα τα περιστατικά και τα ατυχήματα στα οποία εμπλέκονται, συμπεριλαμβανομένων των ελάχιστων συγκεκριμένων πληροφοριών που πρέπει να αναφέρονται (ημερομηνία συμβάντος/ατύχημα, κατηγορία συμβάντος, τοποθεσία, χιλιόμετρα, υλικές ζημιές, αριθμός νεκρών, αριθμός σοβαρά τραυματιών, αριθμός ελαφρών τραυματιών κ.λπ.), μαζί με τις σχετικές εσωτερικές εκθέσεις διερεύνησης ατυχημάτων και περιστατικών. Όπως αναφέρθηκε από τη ΡΑΣ, στο αίτημα αυτό δεν υπήρξε ουσιαστική ανταπόκριση από το σιδηροδρομικό κλάδο.

5.3. Πρόσθετες παρατηρήσεις

670 Ενώ οι δικαστικές έρευνες είναι, προφανώς, απολύτως απαραίτητες, η υπερβολική εστίασή τους σε συγκεκριμένα πρόσωπα συνδέοντάς τα με οργανωτικές και συστημικές παραμέτρους, ενδέχεται να παρεμποδίσουν την ευρύτητα για τις αναγκαίες βελτιώσεις της ασφάλειας στους ελληνικούς σιδηροδρόμους. Η ομάδα που διεξήγαγε τη διερεύνηση του δυστυχήματος στα Τέμπη επιμένει στην υπέρβαση του ανθρώπινου σφάλματος, υιοθετώντας μια οργανωτική και συστημική εστίαση.

– Η χρήση των εκθέσεων εσωτερικής έρευνας (εκ μέρους των εταίρων που εμπλέκονται στους σιδηροδρόμους) προκειμένου να ασκήσουν διώξεις εργαζομένων, προβλέπεται πως θα εμποδίζει συστηματικά την ανάπτυξη μιας απαραίτητης κουλτούρα, καλής ενημέρωσης και δικαιοσύνης, κάνοντας το προσωπικό απρόθυμο να αναφέρει παρ’ ολίγον ατυχήματα, μικροσυμβάντα, λάθη ή δυσκολίες, ζητήματα πόρων κ.λπ. Πράγματι, οι επιβλαβείς επιπτώσεις αυτού του είδους της υπερβολικής εστίασης από πλευράς των δικαστικών ερευνών, είναι διαπιστωμένες εδώ και αρκετές δεκαετίες.

– Επιπλέον, μέσω του ενιαίου πεδίου νομικής συμμόρφωσής τους, οι τρέχουσες δικαστικές έρευνες κινδυνεύουν να χάσουν τον οργανωτικό και συστημικό στόχο τους, και δεν βοηθούν στην κατεύθυνση της ενίσχυσης του συστήματος, διασφαλίζοντάς το απέναντι στους λεγόμενους «βιομηχανικούς κινδύνους». Ωστόσο, οι συστημικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί είναι οι μόνοι που μπορούν να αναλάβουν τους σπάνιους αλλά επιβλαβείς βιομηχανικούς κινδύνους, και έχουν τη δυνατότητα να αποζημιώσουν τα θύματα, χωρίς την αναμονή των αποτελεσμάτων από τις απαραίτητες νομικές διαδικασίες.