Γίνεται αρκετή συζήτηση για το αν πρέπει να κάνουμε μαζικά τεστ για τον κορωνοϊό στον πληθυσμό, και ποια θα ήταν το όφελος από αυτό. Μάλιστα και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας προτρέπει για την όσο το δυνατόν ευρύτερη εφαρμογή των διαγνωστικών εξετάσεων, ώστε αφενός να έχουμε καλύτερη εικόνα της πανδημίας και αφετέρου να επιτευχθεί το μεγαλύτερο δυνατό ποσοστό ανίχνευσης των ατόμων που έχουν μολυνθεί και να εφαρμοσθούν μέτρα απομόνωσης. Πώς όμως εφαρμόζεται αυτή η προτροπή; Ποια είναι η καταλληλότερη στρατηγική; Η μαζική εφαρμογή σε «τυχαίο δείγμα» του πληθυσμού; Η διενέργεια εξετάσεων από τις υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας; ή η επιλεκτική εφαρμογή σε συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού; Θα εξηγήσω ότι αυτό που εφαρμόζουμε τώρα, είναι (σχεδόν) η καλύτερη δυνατή στρατηγική, και μια αλλαγή στρατηγικής αυτή τη στιγμή, μόνο αρνητικές επιπτώσεις θα είχε.
Μέχρι σήμερα στη Ελλάδα έχουν πραγματοποιηθεί περίπου 17.000 τεστ για τον κορωνοϊό, τα οποία οδήγησαν στην ανίχνευση περίπου 1.300 κρουσμάτων. Δεν έχουν ανακοινωθεί στοιχεία για την αναλογία των ασυμπτωματικών, αλλά αν δεχθούμε τα αποτελέσματα από τη μελέτη στο Diamond Princess, περίπου τα μισά θα πρέπει να είναι ασυμπτωματικά. Έτσι, με τον μέχρι τώρα επιπολασμό (=συχνότητα) της λοίμωξης στον πληθυσμό, η στρατηγική με την οποία εφαρμόσθηκαν οι 15.000 εξετάσεις επέτυχε να ανιχνεύσει 650 κρούσματα με συμπτώματα, και 650 ασυμπτωματικούς φορείς του ιού. Τι θα είχαμε επιτύχει εάν εκτελούσαμε παράλληλα και άλλες 17.000 εξετάσεις της ίδιας αξιοπιστίας στον γενικό πληθυσμό;
ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ
- Αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα. Ας δεχθούμε (για λόγους ευκολίας) ότι σήμερα στην Ελλάδα υπάρχουν περίπου 11.000 ασυμπτωματικοί ή με ελαφρά συμπτώματα ασθενείς με COVID-19, δηλαδή 1 στους 1.000 Έλληνες. Αν κάναμε το τεστ σε ένα τυχαίο πληθυσμό 17.000 ατόμων, θα ανιχνεύσουμε τους 17 όλους-κι-όλους ασυμπτωματικούς ή με ήπια συμπτώματα φορείς που υπάρχουν στους εξετασθέντες. Δηλαδή, με την τεράστια προσπάθεια των 17.000 επιπλέον εξετάσεων θα είχαμε πετύχει να ανιχνεύσουμε μόλις 17 από τους 11.000 ασυμπτωματικούς φορείς που δεχθήκαμε ότι υπάρχουν στη χώρα! Είναι φανερό ότι η στρατηγική που εφαρμόζουμε σήμερα (επιλεκτική αλλά εντατική εφαρμογή σε ύποπτα κρούσματα και επαφές, σε ομάδες υψηλού κινδύνου κλπ), ήταν μέχρι τώρα 38 φορές πιο αποτελεσματική στην ανίχνευση ασυμπτωματικών, και 76 φορές πιο αποτελεσματική εάν συνυπολογίσουμε και τους συμπτωματικούς ασθενείς. Για να πετύχουμε το ίδιο αποτέλεσμα με «τυχαία» εφαρμογή της εξέτασης, θα χρειαζόμασταν περίπου 1 εκατομμύριο τεστ! Να λοιπόν γιατί αν αλλάζαμε στρατηγική, θα ήταν καταστροφικό: Γιατί η σημερινή είναι απείρως πιο αποτελεσματική και αποδοτική.
- Η μέτρηση του επιπολασμού στον πληθυσμό. Το μόνο πρόβλημα που δεν αντιμετωπίζει αυτή η στρατηγική είναι η ακριβής μέτρηση του επιπολασμού (δηλαδή της συνολικής συχνότητας) της λοίμωξης στον πληθυσμό, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε με αρκετή ακρίβεια τα επιδημιολογικά της χαρακτηριστικά. Ας σχεδιάσουμε μια τέτοια μελέτη.
Για να μετρήσουμε (με πιθανότητα 95% και αποδεκτή απόκλιση 50%) ένα νόσημα με επιπολασμό 1 τοις χιλίοις, απαιτείται ένα μέγεθος δείγματος περίπου 15.000 ατόμων και άρα 15.000 τεστ. Κάθε τεστ έχει μια ορισμένη «ευαισθησία» (ποσοστό ορθής ανίχνευσης μεταξύ αυτών που έχουν μολυνθεί) και «ειδικότητα» (ποσοστό ορθώς αρνητικών αποτελεσμάτων μεταξύ των υγιών). Η ευαισθησία και η ειδικότητα εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες (τεχνολογία, δείγμα, συνθήκες κλπ), και γι αυτό, καμία εξέταση δεν έχει ευαισθησία και ειδικότητα 100%. Ας θεωρήσουμε όμως, ότι εμείς θα εφαρμόσουμε το κατάλληλο τεστ με τεχνική αρτιότητα που εξασφαλίζει ευαισθησία και ειδικότητα 99,9%, δηλαδή βγάζει λάθος αποτέλεσμα μόνο ένα στα χίλια. Τα 15.000 τεστ που απαιτούνται, θα μας ανιχνεύσουν τους 15 φορείς που υπάρχουν στο δείγμα και παράλληλα (επειδή η εξέταση έχει «ειδικότητα» 99,9%) θα μας χαρακτηρίσουν κατά λάθος ως φορείς άλλα 15 άτομα που είναι υγιείς. Θα μας δείξει λοιπόν έναν «παρατηρηθέντα» επιπολασμό διπλάσιο από τον πραγματικό, τον οποίο όμως μπορούμε να διορθώσουμε, γνωρίζοντας την ειδικότητα της εξέτασης. Το πρόβλημα γίνεται ανεξέλεγκτο εάν δεν γνωρίζουμε την ειδικότητα, και ακόμη περισσότερο, εάν κατά την εκτέλεση της μελέτης στον πληθυσμό, το τεστ πραγματοποιηθεί με διαφορετική ειδικότητα σε διάφορες περιοχές της χώρας. Σκεφτείτε να βρίσκαμε «παρατηρηθέντα» επιπολασμό 2 τοις χιλίοις στην Αθήνα και 4 τοις χιλίοις σε μια περιφέρεια όπου έχουμε ελάχιστους ασθενείς! Τι συμπεράσματα θα βγάζαμε; Η ορθή μέτρηση προϋποθέτει τα τεστ να γίνουν με την ίδια μέθοδο, ίδιες συνθήκες και ίδια τεχνική αρτιότητα, που θα εξασφαλίζει σταθερή ευαισθησία και ειδικότητα σε όλο το εύρος της μελέτης. Παράλληλα, για να γίνουν τα 15.000 τεστ, θα απαιτηθεί ένα σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα. Με τους ρυθμούς όμως που τρέχει η επιδημία, η συχνότητα που θα έχουμε στο τέλος υπολογίσει, θα έχει ξεπεραστεί σημαντικά, οι αριθμοί δεν θα ισχύουν πλέον και ο κίνδυνος τότε θα ήταν, να έχουμε υποεκτιμήσει την πραγματική έκταση της επιδημίας! Συνεπώς, μάλλον σωστά αυτή τη στιγμή δεν σπαταλούνται δυνάμεις για τη μέτρηση του επιπολασμού στη χώρα μας. Η τακτική που εφαρμόζει σήμερα ο ΕΟΔΥ, δηλαδή η διενέργεια εκτιμήσεων για το μέγεθος της επιδημίας με βάση τους συμπτωματικούς ασθενείς, είναι ενδεχομένως – με τα σημερινά δεδομένα – πιο αξιόπιστη ακόμη και από μια επιδημιολογική μελέτη σαν αυτή που περιγράψαμε. Και μάλιστα χωρίς ιδιαίτερο κόστος και σπατάλη δυνάμεων.
- Οι εξετάσεις στις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας. Γίνεται ήδη λόγος για το αν πρέπει να γίνονται εξετάσεις για τον κορωνοϊό στις μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, σε άτομα με ήπια συμπτώματα ή ύποπτα περιστατικά. Σε μια μονάδα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας που καλύπτει 50-100 χιλιάδες κατοίκους, ας δεχθούμε ότι υπάρχουν σήμερα περίπου 100 ασυμπτωματικοί ή με ήπια συμπτώματα φορείς του ιού. Θα πρέπει λοιπόν να εκτελούνται μερικές εκατοντάδες εξετάσεις για να διαγνωσθεί απλώς ένας ασυμπτωματικός φορέας από τους περίπου 100 που υπάρχουν στην κοινότητα. Η μέχρι τώρα συμβολή θα ήταν επομένως μικρή, και αν τα τεστ πραγματοποιούνται με άγνωστη «ειδικότητα» ή χαμηλότερη από ότι στα νοσοκομεία, ο κίνδυνος σύγχυσης μεγάλος: Θα εμφανίζονταν περιοχές με ψευδώς αυξημένη διασπορά του ιού, που θα προκαλούσε αδικαιολόγητο πανικό και αδικαιολόγητη λήψη μέτρων και σπατάλη δυνάμεων. Προκειμένου να επεκταθεί η λειτουργία εργαστηρίων στις δημόσιες μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, πρέπει να εξασφαλισθούν όχι μόνο τα τεχνικά μέσα και υλικά, αλλά κυρίως η κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού σε όλες τις λεπτομέρειες της διαδικασίας, ώστε να επιτευχθεί μια υψηλή και σταθερή αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Πρέπει όμως να προσθέσουμε και το εξής. Ο κίνδυνος λάθους είναι υψηλότερος όσο έχουμε σχετικά χαμηλή διασπορά της λοίμωξης, δηλαδή υψηλότερος κατά την παρούσα φάση της επιδημίας. Όσο η διασπορά αυξάνει, τότε τα ορθώς θετικά αποτελέσματα θα αυξάνουν και η αναλογία των ψευδώς θετικών θα μειώνεται, αυξάνοντας την προγνωστική αξία των αποτελεσμάτων. Συνεπώς, σε μια επόμενη φάση της επιδημίας, οι εξετάσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα θα έχουν μεγαλύτερη συμβολή στην αντιμετώπισή της, και για το λόγο αυτό θα πρέπει να ετοιμαζόμαστε προς την κατεύθυνση αυτή.
- Η επιλογή της καταλληλότερης στρατηγικής. Ας επανέλθουμε λοιπόν στο αρχικό μας ερώτημα: Εάν αυτή τη στιγμή διπλασιάζαμε τα τεστ που διενεργούμε, ποια θα ήταν η καταλληλότερη στρατηγική αξιοποίησης; Μια επιδημιολογική μελέτη; Εξετάσεις σε τυχαία τμήματα του πληθυσμού; Εξετάσεις στις μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας; ή διεύρυνση της στρατηγικής επιλεκτικής εφαρμογής του τεστ σε επιλεγμένες και κρίσιμης σημασίας ομάδες του πληθυσμού;
Από όλα τα παραπάνω γίνεται φανερό, ότι η επιλεκτική εφαρμογή του τεστ σε ειδικές ομάδες και με ειδικούς στόχους, παραμένει στην παρούσα φάση η αποτελεσματικότερη στρατηγική. Και η στρατηγική αυτή, εκτός από την «ιχνηλάτηση» και τον έλεγχο των επαφών των κρουσμάτων, μπορεί να περιλάβει άλλες ομάδες κρίσιμης σημασίας στη μετάδοση της νόσου, όπως προσωπικό υπηρεσιών υγείας (συμπεριλαμβανομένων ιδιωτικών κλινικών, οδοντιατρείων, φαρμακείων κλπ), κοινωνικής φροντίδας (γηροκομείων, μονάδων φιλοξενίας ασθενών, προσφύγων κλπ), υπηρεσιών που εποπτεύουν την τήρηση της καραντίνας και απομόνωσης, εργαζομένων στις μεταφορές, τις διανομές και τα καταστήματα τροφίμων, εργαζομένων σε επιχειρήσεις που συναλλάσσονται με το κοινό, επιχειρήσεις με μεγάλο αριθμό εργαζομένων και συνθήκες που ευνοούν τη μετάδοση κλπ. Και ακόμη, πρέπει να επεκταθεί στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των μέτρων απομόνωσης και καραντίνας που εφαρμόζουμε, ώστε να μπορέσουμε να τα βελτιώσουμε.
Το συμπέρασμα που προκύπτει είναι, ότι η στρατηγική που εφαρμόζει σήμερα ο ΕΟΔΥ στη χρήση των διαγνωστικών τεστ είναι (σχεδόν) η καλύτερη δυνατή και η πλέον επιστημονικά τεκμηριωμένη. Και είναι τμήμα μιας συνολικότερα αποτελεσματικής στρατηγικής αντιμετώπισης της πανδημίας, ανάμεσα στις αποτελεσματικότερες της Ευρώπης. Και γι αυτό πρέπει να υπάρχει εμπιστοσύνη στα μέτρα που λαμβάνονται και στις στρατηγικές που εφαρμόζονται, διότι αυτές ακριβώς υπαγορεύουν τα επιστημονικά δεδομένα.
Χρήστος Ζηλίδης
Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής και Επιδημιολογίας Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
